Petit euro deviendra-t-il grand ? N’en doutons pas, tant cette mesure emblématique de soi disant responsabilisation du patient est caractéristique de la démarche gouvernementale. Sous couvert de sauvegarde du système de santé, on introduit des mécanismes qui progressivement remettent en cause le principe fondateur de la sécurité sociale : "on paye selon ses revenus, on reçoit selon ses besoins". Rappelons-nous du destin du "forfait hospitalier" dont le Ministre de la Santé vient d’annoncer une nouvelle augmentation, après celle de l’automne 2003.

Le Ministre tente de masquer les vrais problèmes de santé publique par un discours sur les abus et la responsabilité des assurés. Il tente de faire croire que les efforts qu’il demande sont équitablement partagés et présente sa réforme par petits bouts, en masquant ou en reportant des données, pour éviter que les assurés ne puisent immédiatement mesurer leurs pertes. S’il admet que les dépenses de santé vont augmenter, comme l’a démontré le Haut Conseil de l’assurance maladie, le gouvernement refuse d’en prévoir les financements durables et solidaires. Faute de vouloir instaurer une démarche ambitieuse de transformation du système de santé, faute de revenir à plus de démocratie dans la gestion, c’est une sécu plus injuste et moins solidaire mais aussi un système de santé moins efficace qui s’instaureront inéluctablement : on ne dépensera pas moins mais la place du financement individuel dans ces dépenses s’accroîtra encore, avec tout ce que cela signifie non seulement en termes d’injustices, de brèche ouverte pour les assurances privées, mais aussi d’efficacité collective du système de soins. Il entraînera une remise en cause du droit à la santé pour tous.

C’est la même logique que celle qui a présidé à la réforme des retraites, et qui vise à démanteler l’ensemble d’une protection sociale que les salariés ont construite au fil des luttes. La refuser, ce n’est pas vouloir en rester au statu quo : notre système d’assurance maladie doit se transformer pour mieux répondre aux besoins, assurer dans l’équité et la solidarité les financements nécessaires, garantir la santé de tous. Nous avons besoin d’une véritable assurance santé, c’est à dire d’un système qui ne se limite pas aux soins, mais travaille en amont à la lutte contre les maladies professionnelles, les inégalités sociales, les problèmes environnementaux.

Les régressions ne sont pas inéluctables ; les manoeuvres gouvernementales qui cachent mal une volonté de passage à la hussarde rencontrent une opposition de plus en plus large ; dans le mouvement syndical, associatif, mutualiste, chez les professionnels de santé, de plus en plus nombreux sont ceux qui lui opposent d’autres propositions et qui manifestent leur volonté de lutte. Sur le terrain les initiatives se sont multipliées. Et d’ores et déjà quatre organisations syndicales, FSU, CGT, UNSA et Groupe des 10 appellent à une première journée de mobilisation dès le 5 juin, avec partout des manifestations décentralisées. Si le gouvernement prétend poursuivre malgré tout, il faudra envisager de nouvelles actions courant Juin.

Il est essentiel qu’elles rassemblent largement tous ceux qui veulent sauvegarder notre système d’assurance maladie contre toutes les purges et saignées des Diafoirus inspirés par le libéralisme.

Gérard Aschieri

De la sécurité sociale à l’insécurité sociale : l’offensive libérale

Sous couvert de vouloir sauver la sécurité sociale, le gouvernement poursuit l’offensive commencée avec les retraites, afin de démanteler le système de protection sociale. Il s’agit de passer d’un système financé par la collectivité à un système financé de plus en plus largement par les individus eux-mêmes. Le plan présenté par le ministre de la Santé illustre cette volonté, même s’il cherche à procéder avec prudence, pour désamorcer la mobilisation qui monte. Les économies se feront donc sur le dos des patients au nom de la responsabilisation

Responsabiliser !

Pour le gouvernement, la responsabilisation est d’abord et seulement celle des assurés sociaux, tous coupables : de la fraude à la carte Vitale en passant par la surconsommation de médicaments, des congés maladie « abusifs » aux comportements « laxistes » ou « à risque ». En introduisant des différences entre les assurés, il entend modifier progressivement une modification des paramètres de prise en charge. Un euro qui en cache beaucoup d’autres : le reste à charge s’alourdit avec le plan gouvernemental (après le forfait hospitalier à 13 euros, que Douste-Blazy prévoit d’augmenter encore, ou les déremboursements de médicaments déjà en cours), il propose une franchise sur chaque acte médical, pénalisant les plus pauvres, les plus fragiles, les plus malades : ces dépenses sont de fait transférées sur les complémentaires, pour ceux qui ont les moyens de se payer une bonne couverture complémentaire. Les mutuelles ont annoncé cependant clairement qu’elles refuseraient tout nouveau transfert de charges.

Pour la FSU, un seul système doit protéger toute la population : la sécurité sociale. Elle doit tendre vers la gratuité qui seule permet l’égalité.

Pour la FSU, responsabiliser les patients, c’est d’abord pratiquer une politique de prévention et d’éducation à la santé dès le plus jeune âge, ce qui suppose notamment formation et recrutements de personnels ; c’est mettre en place une coordination des professionnels de santé, des réseaux de soins, pour éviter l’engorgement des urgences, c’est revaloriser la médecine scolaire et du travail, c’est faire vivre la démocratie sanitaire pour que les populations puissent agir pour et sur leur santé C’est aussi responsabiliser d’autres « acteurs », curieusement « oubliés » par le Ministre : les patrons qui ne paient pas leurs dettes et l’état lui -même, ceux qui licencient ou refusent d’augmenter les salaires (et l’état toujours) ; les mêmes qui négligent la sécurité, les conditions de travail, harcèlent leurs employés, mettant en danger leur santé, ce qui coûte à la sécu ! (3 % du PIB pour les accidents du travail et les maladies professionnelles).

Combien coûtent les victimes de l’amiante, dont l’Etat vient d’être déclaré responsable par le Conseil d’Etat ? Pas responsable l’agriculture productiviste qui néglige la sécurité alimentaire, avec les crises qui se succèdent ? Pas responsable la pollution urbaine (6 à 10 000 morts en 2002 à cause des émissions automobiles) : combien de cancers d’origine environnementale ? Pas responsable l’exercice de la médecine libérale, quand des médecins, qui « font de l’acte », prescrivent des ordonnances à rallonge, pratiquent des dépassements supportés par les patients, quand leur formation continue est sacrifiée ou aux mains des labos ? Pas responsables les lobbies pharmaceutiques qui s’engraissent sur le dos de la sécu, en inventant de faux nouveaux médicaments, en lieu et place d’innovations dont notre système de santé aurait pourtant besoin ? Pas responsable notre nouveau ministre quand, à la suite d’Edouard Balladur, il allonge la durée de cotisation pour la retraite, supprime pré-retraites et CPA sans rien faire contre la pénibilité du travail, notamment pour les salariés âgés ? Les collègues qui n’en peuvent plus sont renvoyés sur des congés maladie que le budget de la sécu va devoir prendre en charge. Et maintenant Douste-Blazy part en guerre contre les arrêts maladie comme si ceux-ci n’avaient aucun rapport avec la santé des gens et la souffrance au travail ! Un comportement bien irresponsable !

Réformer le système de santé ?

La seule mesure proposée est l’instauration d’une carte de santé partagée. Dans son principe, elle peut être utile, si elle est un outil de suivi sanitaire, et pas seulement un moyen de contrôle financier. Cela supposerait une vraie coordination entre les différents secteurs de la médecine (généralistes, spécialistes, hospitaliers), et la garantie que le secret médical est bien respecté. La réforme du système de santé n’est pour le moment pas à l’ordre du jour : au-delà de l’affirmation de grands principes, aucun moyen n’est attribué à la prévention, l’éducation à la santé, la médecine du travail. Si le médecin généraliste devient le « médecin traitant », pivot dans la filière de soins, rien n’est dit sur une modification des pratiques professionnelles et des modes de rémunération. La possibilité qu’auront les spécialistes d’augmenter leurs tarifs pour les patients qui ne sont pas passés par le médecin traitant correspond à une vieille revendication de cette corporation et ouvre la voie à une médecine à deux vitesses (le patient qui ne voudra pas patienter des semaines pour consulter devra payer plus cher). Rien n’est dit sur le rôle du service public hospitalier, dont la crise a été mise en évidence lors de la canicule. Le plan hôpital 2007 est maintenu, malgré l’opposition des personnels Si les malades sont accusés de consommer trop de médicaments, les seules mesures annoncées sont la réduction ou l’augmentation de la taille des boîtes et le raccourcissement du délai pour les génériques (imposé par une directive européenne). Le contrôle et l’organisation de la recherche et de la production pharmaceutiques ne sont pas mentionnés, alors que les Entreprises du Médicament réclament déjà des « aides à l’innovation » et des « prix rémunérateurs » !

Une gouvernance pour encadrer les dépenses

Le plan d’étape du ministre, n’a pas reçu l’aval de la Mutualité française, très investie sur cette question, mais semble satisfaire le Medef puisque celui -ci a annoncé son retour :

► Une Haute Autorité (dirigée par un collège de 12 sages nommés par le président de la république, de l’assemblée nationale, du sénat et le président du Conseil économique et social), donnerait un avis sur le périmètre des soins et médicaments qui « méritent » d’être remboursés.

► Le gouvernement et le parlement fixeraient une enveloppe pluriannuelle des dépenses, mais les caisses pourraient proposer chaque année au gouvernement l’orientation budgétaire de l’année suivante et un Comité d’alerte veillerait en cours d’année à sa stricte application.

► Les Caisses gestionnaires seraient responsables de cette application : à elles de prendre les mesures qui s’imposent en cas de trop fort dépassement de l’ONDAM (objectif de dépenses). La Cnamts serait dotée d’un conseil d’orientation « notamment » composé de représentants syndicaux et de représentants des employeurs, son directeur serait nommé par l’état, (la Cnamts sous tutelle ?). Une Union des caisses, l’UNCAM (Cnamts, Canam, MSA) serait constituée pour coordonner leur action. (schéma proche de celui proposé par le Medef ). Une Union des complémentaires devrait rassembler les mutuelles (qui représentent 60% des complémentaires), institutions de prévoyance, et assurances privées dans une instance consultative, mais dont les attributions pourraient aller jusqu’à fixer avec les caisses des accords de remboursement.

Pour la FSU

Il s’agit de promouvoir la démocratie et la transparence des décisions, en associant l’ensemble des acteurs au débat et à l’élaboration des décisions qui concernent toute la population. Le rôle des associations doit être reconnu. Ce n’est pas le cas dans l’organisation proposée, bien technocratique. L’Etat doit définir les grandes orientations de la santé publique, et garantir les ressources de la sécurité sociale, mais cela n’en fait pas l’ordonnateur de la Sécu. C’est aux assurés sociaux, par leurs représentants élus, qu’il revient de gérer la sécurité sociale, avec pour seul objectif la qualité du système de santé et le respect des devoirs d’égalité et de solidarité. Les mutuelles ont un rôle important, non seulement en tant que « copayeur « (rôle que nous souhaitons voir diminuer au profit de l’assurance -maladie obligatoire), mais aussi en tant que gestionnaires d’établissements, acteurs de prévention et de recherche en santé. Elles doivent pouvoir dialoguer avec l’assurance -maladie et être écoutées, à l’exclusion des assurances privées. Mais les prérogatives de l’assurance -maladie doivent être strictement respectées

La question des financements

Quel déficit ?

Le ministre de la santé affirme que le déficit vient pour l’essentiel de la hausse incontrôlée des dépenses, remontant selon lui à 2000. Son plan s’inscrit dans une logique strictement comptable, visant à économiser 10 milliards et à trouver 5 milliards de recettes supplémentaires.

Pour la FSU, ce diagnostic est très discutable :

 quantitativement, la première source du déficit est la baisse des recettes imputable à la chute des revenus (stagnation des salaires notamment) et au chômage croissant. Comme pour le budget de l’Etat, il est habituel que le solde des comptes sociaux se détériore lors des phases de ralentissement de la croissance. Ce déficit est transitoire et doit être résorbé sans problème lorsque la croissance reprend.

 En fait, le seul élément de hausse des dépenses anormal et inquiétant concerne la consommation de médicaments... mais on attend toujours dans ce domaine les mesures de « responsabilisation » des professionnels, laboratoires et médecins prescripteurs. A quand un contrôle de l’industrie pharmaceutique ?

Quelles ressources ?

Au-delà du déficit actuel, « sauver la Sécu », objectif affirmé du gouvernement, suppose de trouver des financements pérennes pour faire face à l’inévitable hausse des dépenses qu’entraînera le vieillissement et la satisfaction de besoins aujourd’hui mal pris en compte. Au contraire, le ministre présente un ensemble hétéroclite de solutions bricolées et injustes, qui pèsent pour l’essentiel sur les salariés et sur les retraités. La hausse de 0,4 point de la CSG pesant sur les retraités imposables accroîtra l’« effet de seuil » par lequel un retraité voit ses impôts exploser lorsqu’il devient imposable par suite d’une petite hausse de revenu. Par ailleurs, le ministre augmente de façon hypocrite la CSG pesant sur les salariés en élargissant l’assiette de la CSG de 95 à 97 % de leurs revenus tout en maintenant le taux à 7,5 %. Ensuite, il propose de repousser le remboursement de la dette sociale au-delà de 2014, ce qui réduirait les paiements annuels d’intérêts d’un milliard d’euros pour la Sécu, la dette étant transférée à la Cades. Cependant, au final, les frais financiers seraient évidemment augmentés. L’effort demandé aux entreprises et aux revenus financiers est plus symbolique. L’augmentation de la C3S (contribution spécifique de solidarité sur les sociétés), épargne les clientèles traditionnelles du gouvernement (commerçants, petits patrons,...) dont le chiffre d’affaires est inférieur à 750000 euro. L’augmentation de 0,7 point du prélèvement sur les revenus financiers va dans le bon sens, mais à dose homéopathique. Au final, tout a été fait pour éviter de remettre à plat l’architecture des prélèvements et préparer l’avenir. Pour la FSU, la hauteur des financements nécessaires n’est pas déterminée à priori, mais par les ambitions en matière de besoins et en matière de remboursements. Au-delà des économies possibles et justifiées, l’exigence croissante en matière de santé (maladies longues, vieillissement ...) et le progrès des techniques médicales rendent probable et légitime une croissance des dépenses de santé. D’autre part, la prise en charge collective de cette dépense doit progresser pour tendre vers la gratuité complète. C’est à terme l’assurance obligatoire qui devrait couvrir 100% des besoins.

C’est donc pour elle qu’il faut rechercher les ressources nécessaires :

► Dans l’immédiat, par le retour sur toutes les exonérations de cotisations (20 Milliards dont 3 non compensés), sur les dettes (Etat comme entreprises) qui font défaut à la Sécu, sur les charges indues.

► Fondamentalement, par une croissance de l’emploi et de la masse salariale, qui est la base des cotisations. Le retard pris par les salaires dans le partage des richesses (recul de 10% en 20 ans) est la cause principale du déficit actuel. Une hausse de 1% de la masse salariale apporterait 3 Milliards de cotisations.100000 chômeurs de moins, c’est 1,3 milliard de cotisations en plus.

► Par l’élargissement des cotisations patronales à la valeur ajoutée des entreprises, et par la mise à contribution des revenus du patrimoine.